กรอกประวัติส่วนตัว
คำนำหน้า ขื่อ นามสกุล
หมายเลขประจำตัวประชาชน      -  -  -  -  เพศ  หญิง     ชาย
เลขที่ หมู่บ้าน ถนน
ตำบล อำเภอ จังหวัด
รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ อีเมล์
 
กรอกข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องร้องทุกข์/ร้องเรียน
ชื่อเรื่อง     
รายละเอียดเรื่องที่ต้องการร้องทุกข์/ร้องเรียน


           
***ต้องบันทึกข้อมูลให้ครบถ้วน***